Als secretaris van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) voel ik mij genoodzaakt te reageren op het artikel van De Graaff en Imkamp. Die noodzaak wordt deels ingegeven door de onvolledigheid en de onjuistheid van het geschetste beeld, terwijl daarnaast de hoop wordt uitgesproken een bredere discussie over het onderhavige onderwerp te starten. Die handschoen neem ik graag op.

Door: Gerard de Groot, secretaris SKGZ

Het kader

Mijns inziens is het in de eerste plaats van belang vast te stellen dat bij de introductie van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) in 2006 door de wetgever de keuze is gemaakt voor een private verzekering met publiekrechtelijke randvoorwaarden. Dat vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) recent zorgvormen zijn overgeheveld, maakt niet dat de zorgverzekering hierdoor “meer” publiekrechtelijk wordt.

Vervolgens is het van belang te constateren dat een verzekeringnemer of verzekerde die een probleem heeft rond het aangaan, uitvoeren of beëindigen van de zorgverzekering, zijn zaak in beginsel gewoon kan voorleggen aan de bevoegde rechter. Een hiervan afwijkend beding in de verzekeringsvoorwaarden zou overigens strijdig zijn met artikel 6:236 sub n BW. Dit neemt niet weg dat de wetgever het wenselijk heeft gevonden dat er – als alternatief – een laagdrempelige voorziening zou komen (zie in dit verband artikel 114 lid 1 Zvw). Dat de brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland destijds tezamen met de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie heeft besloten tot oprichting van de SKGZ, met daarin ondergebracht de Ombudsman Zorgverzekeringen en de Geschillencommissie Zorgverzekeringen, hoeft tegen deze achtergrond geen bevreemding te wekken.

Nu wordt in het artikel van De Graaff en Imkamp de suggestie gewekt dat de Geschillencommissie Zorgverzekeringen – vanwege de historische betrokkenheid van de zorgverzekeraars en de financiering van de SKGZ – niet onafhankelijk zou zijn. Die vrees bestond ook in 2005. Daarom is de onafhankelijke instantie verplicht advies te vragen aan het Zorginstituut indien het geschil betrekking heeft op de (vergoeding van de) zorg of de overige diensten, bedoeld in artikel 11 (zie artikel 114 lid 3 Zvw). Verdere waarborgen voor de onafhankelijkheid zijn de erkenningen door de Minister van VWS en door de Minister van Financiën in het kader van de ADR-richtlijn en de ODR-verordening, de hierop gebaseerde Implementatiewet buitengerechtelijke geschillenbeslechting consumenten alsmede het Besluit gedragstoezicht financiële ondernemingen.

Het PGB vv

Hiervoor werd al aangestipt dat met ingang van het jaar 2015 bepaalde zorgvormen zijn overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. Hiertoe behoort ook verpleging en verzorging. Zoals wellicht bekend is, is indertijd veel discussie gevoerd over het zogenoemde ‘hinderpaalcriterium’. Het kabinet wilde artikel 13 Zvw hiertoe aanpassen en met deze wetswijziging liep ook de invoering van artikel 13a Zvw, betreffende het persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging (PGB vv) , mee. Het betreffende wetsvoorstel haalde het niet en daarmee ontviel – althans volgens sommigen, de Minister van VWS en de Geschillencommissie Zorgverzekeringen zijn een andere mening toegedaan – ook de formele basis voor het PGB vv in de zorgverzekering met ingang van 1 januari 2015. Het is goed te bedenken dat met ingang van die zelfde datum de bestaande aanspraken op grond van de AWBZ zonder meer eindigden. Er was namelijk geen overgangsrecht. Teneinde het ontstane probleem praktisch op te lossen is overleg gevoerd tussen de Minister van VWS, de zorgverzekeraars verenigd in Zorgverzekeraars Nederland en Per Saldo, de vereniging van PGB-budgethouders. De reglementen, waar De Graaff en Imkamp kritisch op zijn, vormden aldus het noodverband om er voor te zorgen dat verzekerden met een PGB  vv in de meeste gevallen naadloos van het AWBZ-regime konden overstappen naar het regime van de zorgverzekering.

Was het vroeger beter?

In het voorgaande is het kader geschetst. Dit kader is voor de zorgverzekering niet publiek- maar privaatrechtelijk. Is het daarom minder? Nee, naar mijn mening niet. De wijze waarop de rechtsbescherming is geregeld biedt voldoende waarborgen, zoals hiervoor is toegelicht.

Ten aanzien van de kosten van de procedure bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen kan worden opgemerkt dat deze relatief laag zijn, namelijk € 37,-. Proceskosten zijn in beginsel voor rekening van de partij die deze maakt. De bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen is zelfs gratis voor de consument. Een bezwaar- en beroepsprocedure zoals voorheen van toepassing onder de Ziekenfondswet is zonder meer kostbaarder.

Dan is er nog de kwestie van de doorlooptijden. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen heeft als norm een doorlooptijd van 180 dagen voor de behandeling van een geschil. Dit heeft onder andere te maken met de advisering door het Zorginstituut Nederland en de planning van de zittingen. Een versnelde procedure is op grond van het toepasselijke reglement mogelijk, maar inderdaad alleen bij een levensbedreigende situatie. Dit zal niet snel aan de orde zijn in een kwestie over het PGB vv. Daarbij gebiedt de eerlijkheid te melden dat juist partijen voor de grootste vertragingen zorgen door stukken niet tijdig aan te leveren of door te vragen de hoorzitting te verplaatsen naar een andere datum. Overigens is juist voor de PGB-zaken een versnelling in gang gezet. Er is onder andere een speciaal klachtenformulier op de site van de SKGZ geplaatst en er zijn extra hoorzittingen gepland. De gemiddelde doorlooptijd van de geschillendossiers is momenteel 146 dagen, en voor PGB-zaken – als gevolg van genoemde maatregelen – gemiddeld nog minder. De procedure bij de bestuursrechter zal vaak meer tijd kosten.

Overigens wordt – anders dan De Graaff en Imkamp stellen in de noot onder 8 – óók in PGB-zaken  bemiddeld door de Ombudsman Zorgverzekeringen, en relatief vaak met succes voor de verzekerde. Sinds januari 2015 is in 378 zaken een bemiddelingspoging ondernomen. Met de behandeling in deze fase waren, uitgaande van de afgesloten dossiers, gemiddeld 56 dagen gemoeid.

Er wordt in het stuk voorts gesteld dat zorgverzekeraars de mogelijkheid hebben bij voorbaat het advies van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen onverbindend te verklaren. Dit laatste is in zoverre niet juist dat beide partijen bij aanvang van de procedure kunnen opteren voor een niet-bindend advies. De mogelijkheid daartoe is in het toepasselijke reglement opgenomen op grond van eerder genoemd Besluit gedragstoezicht financiële ondernemingen. Als het al voorkomt, zijn het trouwens juist consumenten die hier om vragen, omdat zij de weg naar de overheidsrechter open willen houden.

Tot slot

Zoals uit het voorgaande mag blijken, is door de wetgever in 2005 de keuze gemaakt voor een private verzekering met de bijbehorende rechtsbescherming. Vanwege de laagdrempeligheid is voor de zorgverzekeraars de verplichting opgenomen zorg te dragen voor geschilbeslechting door een onafhankelijke instantie. De consument kan tegen geringe kosten en binnen een redelijke termijn duidelijkheid krijgen in geval van een geschil. De betreffende procedure is met voldoende waarborgen omkleed. Er is ook sprake van een grote mate van transparantie. Alle bindende adviezen zijn gepubliceerd op www.kpzv.nl. De Graaff en Imkamp hebben een duidelijke voorkeur voor de bestuursrechter, maar dit past niet bij de destijds gekozen opzet van de verzekering. De overheveling van het PGB vv vanuit de AWBZ maakt dit niet anders. Mogelijk moet hun pleidooi in een groter verband worden gezien en scharen zij zich bij degenen die terug zouden willen naar de vroegere ziekenfondsverzekering of een sociale ziektekostenverzekering die daar kenmerken van heeft. Naar het zich thans laat aanzien, krijgt die in sommige kringen al sinds de invoering van de Zvw gedane oproep, anders dan eertijds de jarenlang herhaalde oproep Carthago te verwoesten, echter vooralsnog geen gevolg.

Dit opiniestuk is een reactie op de juridische opinie van Regien de Graaff en Renske Imkamp uit Advocatenblad nummer 4

 

 

Advertentie